Traumatismes obstétricaux

Définition :

Un traumatisme obstétrical est une atteinte d’une fonction ou d’une structure suite à un évènement lors de la naissance. Les traumatismes obstétricaux touchent environ 2% des naissances.

Ce type de traumatismes se présentent lors d’accouchement compliqué comme :

  • Un accouchement dystocique :
    • Favorisé par une pathologie de grossesse (diabète gestationnel, macrosomie…)
    • Lié à des manœuvres obstétricales à risque (manœuvre de Jacquemier dans la dystocie des épaules, manœuvre de Lovset si c’est un siège).
  • Présentation anormale (visage, transverse)
  • Extraction instrumentalisée (forceps/ventouse[1])
  • Disproportion foeto-pelvienne : macrosomie, dystocie des épaules
    • Absence d’engagement des épaules après expulsion de la tête, qui reste collée à la vulve
    • Concerne une naissance sur 5000.

Lésion du scalpes :

Il est important de connaitre l’anatomie du scalpe pour comprendre d’où vient l’hématome :

Bosse séro-sanguine :

C’est celle que l’on voit le plus fréquemment. Elle se trouve dans les tissus conjonctifs, sous la peau, elle est donc mal limitée. Ça peut être une bosse d’engagement (lorsque l’enfant reste engagé longtemps), et ça peut être favorisé par les ventouses. Les bosses séro-sanguines augmentent le risque d’ictère, puisque l’hémolyse est augmentée. Elle régresse normalement en 2 à 6 jours. La douleur doit être traitée.

Céphalhématome :

Le céphalhématome se situe sous le périoste (entre l’os et le périoste). C’est un hématome bien délimité, bien rond, et bien dur, et surtout, il ne chevauche pas les sutures du crâne. Elle est d’apparition décalée (2 à 3 jours). La poche de sang peu se calcifier, mais elle disparait souvent avec le temps.

Hématome sous galéal :

C’est l’hématome le plus dangereux. C’est une hémorragie entre l’aponévrose, et le périoste : il n’a donc pas de barrière anatomique ! Cet espace immense (qui comprend aussi la nuque, les orbites, les mastoïdes, les oreilles) peut contenir jusqu’à 260ml de sang ! (La masse sanguine dans enfant de 3kg, est de 240ml !).

Il y a un risque de choc hémorragique, qui peut passer complètement inaperçu. L’hématome sous galéal peut être mortelle, ou provoquer une défaillance multi organique sur hypo perfusion (anémie, choc hémorragique). Il peut s’en suivre un ictère très sévère.

L’origine d’un hématome sous galéal vient forcément d’un accouchement instrumenté, car il doit y avoir un traumatisme. On les voit plutôt lorsque l’enfant a eu un KIWI (ventouse) et que le praticien a tiré sur la tête.

Pour repérer cet hématome, il faut tapoter très légèrement sur la tête, et on voit la poche de sang qui vibre tout autour. On peut même déplacer la poche de sang selon la position de l’enfant.

Les enfants avec un hématome sous galéal doivent être hospitalisés, avec une surveillance du périmètre crânien. Il faut surveiller les paramètres hémodynamiques, et en cas d’hémorragie massive, transfuser un culot érythrocytaire en urgence, voir avoir recours à des amines. On n’a pas de seuil d’hémoglobine transfusionnel, car en cas d’hémorragie massive, l’hémoglobinémie ne varie pas tant que ça (c’est surtout par la suite qu’elle va diminuer). Ce qui va guider une transfusion, c’est la clinique de l’enfant (hémodynamique). Il faut absolument avoir une voie d’urgence.

Cave : l’hémorragie peut être progressive, ces enfants seront donc pris en charge systématiquement.

Excoriation du cuir chevelu :

Il s’agit d’une lacération cutanée, généralement à cause d’une intervention instrumentée (ph au scalp, ventouses décollée sou ayant dérapée, forceps…).

Il faut désinfecter la lésion, et mettre du Jelonet dessus. L’idéal es de laisser à l’air. C’est très douloureux, et le risque d’infection est élevé.

Fractures :

Fracture du crâne en embarrure :

La fracture du crâne en embarrure, ou enfoncement, ou « balle de ping-pong », n’a pas de cause précise déterminée (compression par le bassin de la mère, bras de l’enfant, tumeur annexe…). Il n’y a en principe pas de prise en charge thérapeutique spécifique, ni de chirurgie. Surveillance de l’épilepsie conseillée.

Fractures du crâne linéaires :

Les fractures linéaires, sont des fractures sur des forceps où on a un peu trop forcé (d’autres manœuvres peuvent être en cause). Le problème, c’est qu’il y a un risque de brèche, avec écoulement du LCR. Il faut systématiquement rechercher des complications au niveau cérébral : hémorragie sous arachnoïdienne, hémorragie intracrânienne, hématome extra/sous-dural. Il y a un risque de méningite également. Heureusement, les fractures linéaires sont rares : 0.02% des naissances.

Une IRM ou une tomodensitométrie permettent une reconstitution 3D de la lésion. La prise en charge est neurochirurgicale.

Fracture de la clavicule :

C’est un traumatisme assez fréquent (1% des naissances), qui touche surtout les enfants macrosomes et les dystocies des épaules. On peut entendre un craquement audible lors de l’accouchement, ou ça peut être asymptomatique. La fracture peut être petite, et la clavicule se remet en place. Ça peut évoluer en touche de piano. Le pronostic est bon. Il n’y a pas de traitement particulier : pas de chirurgie, ni d’immobilisation. On conseil simplement une mobilisation douce, et un habillement adéquat.

Fractures des membres :

La fracture de l’humérus arrive lors de dystocie des épaules, ou lors d’une manœuvre du bras pour rotation lors d’une présentation en siège. Elle touche 0.2 naissances pour 1000.

La fracture du fémur survient leur de la manœuvre de grande extraction du siège. Elle touche 0.13 naissances sur 1000.

La détection de la fracture se fait sur un membre œdématié, douloureux, déformé, important, ou lors d’une asymétrie de mouvements. Il faut réaliser une radio, et demander un avis orthopédique.

On immobilise le membre pendant 4 à 6 semaines (avec une écharpe, ou autre), mais on ne plâtre pas. L’os peut se reformer en gardant un petit angle, mais il va se résorber en grandissant. Il n’y a normalement pas de risque hémorragique, sauf si des vaisseaux artériels sont sectionnés. On doit donc faire attention à ce qu’il n’y ai pas d’atteintes vasculaires. C’est dur à faire, mais on doit aussi évaluer s’il y a une atteinte neurologique. La douleur doit être traitée.

Plexus brachial :

Les nerfs de l’ensemble du bras sont lésés lors d’une traction sur le bras ou au niveau de la tête.

La paralysie obstétricale du plexus brachial concerne surtout le enfants macrosomes, les dystocies des épaules, les sièges, ou les délivrance prolongée.

La clinique est variable, parce que il peut s’agir d’une simple élongation, ou d’une rupture des nerfs !

L’atteinte du système nerveux périphérique peut toucher l’épaule, le coude et la main. Le bras est inerte, flasque, en rotation interne. Parfois, l’épaule lésée est plus basse que celle valide. Généralement, la motricité de la main est conservée.

La lésion peut être compliquée d’un Claude-Bernard-Horner[2] (en cas de lésion D1) ou de paralysie phrénique (lésion C4).

L’évolution dépend de la lésion, et est très variable.

S’il s’agit d’une élongation, le nerf va se régénérer spontanément et complètement dans les trois mois. Si c’est une rupture, la récupération peut être partielle, ou absente. La plupart des cas (50-80%) récupèrent spontanément.

Le traitement consiste en de la rééducation à partir de 1 mois, avec des exercices passifs-actifs, un système de traction, et des attelles. On fait des examens complémentaires s’il n’y a pas de récupération : on regarde quel muscle fonctionne (EMG) pour savoir quel nerf est lésé. Sachant que quand le nerf est mort, le muscle meure aussi.

L’IRM peut aussi être utilisé, car il permet de détecter les tumeurs médullaires (très rare) qui peuvent mimer le plexus brachial.

Autres traumatismes obstétricaux :

Traumatisme de la moelle :

Les lésions cervicales sont rares, mais catastrophique, et peuvent entrainer le décès ou la tétraplégie.

Paralysies faciales :

Elle concerne 1% des naissance. Elle est due à une compression du nerf facial VII par les forceps. On observe une paralysie faciale homolatérale. La récupération est complète dans 90% des cas au bout de 4 semaines, le temps que le nerf se remette de la compression. Il peut subsister une paralysie faciale, mais le plus souvent partielle. Le temps que l’enfant guérisse, on lui administre des larmes artificielles.

Lésions oculaires :

Se sont des traumatismes rares, généralement causés par le positionnement des instruments obstétricaux (forceps). On peut observer une hémorragie conjonctivale, une ulcération de la cornée. Il faut demander un avis ophtalmologique.

Hémorragies intracérébrales :

Il y a une controverse concernant le rôle que pourrait jouer les manœuvres obstétricales dans l’étiologie des hémorragies intracérébrales.

Conclusion :

  • Les traumatismes obstétricaux sont souvent bénins…
  • …Mais potentiellement graves
  • Leur fréquence varie en fonction de la taille de l’enfant (macrosomie), de sa présentation (siège), de s’il y a une instrumentation, et des facteurs maternels.
  • Une évaluation par les pédiatres spécialistes doit être systématique
  • On doit prendre garde au traitement efficace de la douleur
  1. La ventouse sert à positionner la tête de l’enfant, et non à la tirer.
  2. Claude-Bernard-Horner : concomitance de 4 signes cliniques (ptosis [paupière qui tombe sur un oeil], myosis, pseudo énophtalmie [rétrusion en arrière du globe occulaire, l’inverse de l’exophtalmie], vasodilatation et absence de sudation localisée [anhidrose].

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