Dérivation du LCR : DVE, DVP

Rappels anatomiques du LCR :

Production et circulation du LCR :

Le liquide céphalo rachidien est produit dans les plexus choroïdes des ventricules, surtout dans les ventricules latéraux.

Le liquide céphalo rachidien est produit en continue :

Nourrisson et enfant < 2ans 8ml/h 190ml/j
Enfant 2 à 5 ans 10ml/h 240ml/j
Enfant 5 à 8 ans 12ml/h 290ml/j
Enfants > 8ans 13-15ml/h 300-350ml/j
Adulte 18-20ml/h 450-500ml/j

Le LCR circule et passe par différentes structures :

  1. Il est produit dans les plexus choroïdes
  2. Il rejoint le 3ème ventricule
  3. Il emprunte l’aqueduc de Sylvius
  4. Il passe dans le 4ème ventricule
  5. Il passe dans l’espace sous-arachnoïdiens
  6. Et il emprunte aussi le canal épendymaire

Comme le LCR est produit en continue, il est également résorbé en continue. La réabsorption se fait dans les granulations de Paccioni, et au niveau des sinus veineux (arachnoïdes) à la surface du cerveau.

4/5ème du LCR est éliminé au niveau céphalique, et 175 est éliminé au niveau médullaire.

Composition du LCR :

Le LCR a normalement un aspect en « eau de roche ».

  • Chimie :
    • Protéine : 0.20 à 0.30g/l
    • Glucose : 0.60g/l ou 3 à 5 mmol/l (représente 30 à 50% de la glycémie)
    • Chlorures : 7g/l soit 120-130mmol/l
    • ph : 7.32
  • Cytologie :
    • Très peu de lymphocytes (<2/mm3)
    • Pas d’hématies
  • Bactériologique :
    • Pas de germes

Rôles du LCR :

En position couchée, le LCR a une pression entre 12 et 15cmH2O. Ses rôles consistent en :

  • Protéger et soutenir le tissus nerveux (il protège le cerveau lors de mouvements et de traumatismes)
  • Participe aux échanges métaboliques : il a un rôle de nutrition et d’épuration des tissus
  • Il régule la pression intracrânienne

L’hydrocéphalie :

Elle est provoquée par une accumulation de LCR. Ça peut provenir de :

  • Un problème entre la production et la résorption du LCR
  • Un problème d’évacuation par obstruction sur le trajet du LCR (trous de Monro, trous de Magendie, aqueduc de Silvius, blocage sous-arachnoïdiens [en cas d’hémorragie sous arachnoïdienne])

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Causes de l’hydrocéphalie :

  • Maladies congénitales : malformation du cerveau et de ses cavités, sténoses de l’aqueduc, spina bifida etc.
  • Infectieuse : méningite, ventriculite
  • Hémorragiques : accident vasculaire cérébral, rupture d’anévrisme, hémorragie ventriculaire (l’hémorragie ventriculaire, fréquente chez les prématurés, provoquent de l’hydrocéphalie), hémorragie méningée
  • Traumatiques
  • Tumorales

Conséquences de l’hydrocéphalie :

  • Augmentation de la taille des ventricules
  • Augmentation de la pression intracrânienne
  • Risque d’hypertension intracrânienne !

Signes :

  • En situation aigue : on retrouve les signes d’hypertension intracrânienne : céphalées, somnolence, coma, décès.
  • Liée à la maladie de base : retard d’acquisition chez l’enfant, perte d’autonomie, ralentissement psychomoteur et céphalées, troubles de la vision
  • Chez la personne âgée : trouble de la marche, troubles sphinctériens, baisse des performances des fonctions supérieures (mémoire, parole, cohérence), perte d’autonomie

Dérivations ventriculaires internes :

Il en existe deux types :

  • La dérivation ventriculo-péritonéale (DVP)
  • La dérivation ventriculo-atrial

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Le surplus de liquide céphalo rachidien est éliminé dans le péritoine, on dans l’oreillette droite.

Une chirurgie palliative est également possible : la ventriculocisternostomie. On créé une ouverture par endoscopie, dans le fond du 3ème ventricule, pour permettre le drainage du LCR.

Dérivation ventriculaire externe DVE :

Cette technique consiste à insérer un cathéter par un neurochirurgien, dans les ventricules cérébraux latéraux. Le cathéter est tunnélisé, et fixé à la peau, et a été purgé au préalable.

Cette technique permet de dériver transitoirement le LCR vers l’extérieur. Ce système est souvent mis en place dans un contexte d’urgence.

But de la DVE :

  • Diminuer la pression dans les ventricules cérébraux et donc la pression intracrânienne
  • Maintien d’une PIC entre 5 et 15mmHg (soit 6,8 à 20cmH2O)
  • Mesure de la PIC : il est possible de mettre une pression sur le système
  • Prélèvements bactériologiques

Le système de drainage :

Le patient est en position semi-assise à 30°.

On doit définir le 0 de référence du système : la position du 0 de base se situe au centre du trajet reliant le rebord orbital et le tragus de l’oreille (il correspond au repère anatomique du trou de Monro). Le niveau du 0 de référence peut changer selon la prescription médicale.

Résultat de recherche d'images pour "trou de monro repère"

La position du 0 de base est extrêmement importante, car c’est en fonction de celle-ci que l’on va réguler la pression intracrânienne. En plaçant la règle à 0, on peut varier le réservoir (plus haut, plus bas, ou au niveau du 0) afin de drainer la quantité de LCR souhaitée. C’est l’ordre médicale qui détermine à quelle hauteur on place le réservoir.

Le trait noir « Pressure Level » doit donc être au niveau de la pression prescrite. Ainsi, on contrôle la pression intracrânienne du patient par la hauteur de la chambre du compte-goutte par rapport au patient. Ça implique qu’il faut surveiller rigoureusement :

  • La position du réservoir
  • La position du patient

Dès qu’on pose la DVE, dès qu’on change le patient de position, dès qu’on prend en charge le patient (tour du lit), et en cas de doute, on contrôle le 0 de référence !

Manipulation du système :

Le système doit toujours être clôt. On ne doit pas avoir d’interruption dans le circuit, pas de siphons au niveau des tubulures. Et tous les clamps ne doivent pas être ouverts en même temps.

Pour toute manipulation, il faut respecter une asepsie rigoureuse !

La réfection du pansement se fait à l’antiseptique iodé aqueux, et ce même pour les enfants de moins de 6 mois (car la Chlorhexidine est mauvaise pour les méninges). On refait le pansement lorsqu’il est souillé, ou non hermétique.

Toutes les autres manipulations du système se font avec de la Chlorhexidine alcoolique et des compresses stériles.

On n’injecte pas directement dans le cathéter de DVE. La seule personne habilitée à le faire est le chirurgien, et pour certains produits seulement (antibiotiques par exemple).

On ne prélève pas non plus directement du LCR par le drain.

L’ablation de la DVE est un geste médical, exercée par un neurochirurgien, normalement au bloc opératoire. La mise en culture du drain est systématique.

Surveillance du système :

  • Position du réservoir :
    • La PIC est contrôlée par la hauteur du réservoir, par rapport au patient ! Bien contrôlé le niveau du 0 de référence, et le niveau du réservoir sur la règle.
  • Perméabilité et étanchéité du système :
    • Système clos
    • Drainage permanant : robinets proximal, distal, et prise d’air ouverts
    • Pas de siphons
    • Clamp sous le réservoir fermé
    • Une DVE bouchée ou qui fuit, doit être changée !

Surveillance du patient :

  • Position du patient à 30°
  • Température
  • Signes vitaux
  • Etat neurologique :
    • Pupilles : tailles, symétrie, réflexes photomoteur
    • Score de Glasgow
    • Etat de la fontanelle et périmètre crânien chez le nourrisson
  • Signes d’hypertension intracrânienne :
    • Céphalées
    • Agitation (somnolence
    • Nausées, vomissements
    • Transpiration
    • Coloration
  • Pansement :
    • Sec et hermétique

Surveillance du LCR :

  • LCR drainé :
    • Mesurer les quantités
    • Vidange du réservoir :
      1. Fermer le robinet distal
      2. Ouvrir le clamp du réservoir
      3. Fermer le clamp du réservoir une fois vidé
      4. Ouvrir le robinet distal)
    • Compenser les pertes de LCR par du NaCl0.9% selon les prescriptions
    • Changer le sac (fermer le clamp sous le réservoir)
    • Prélèvement bactériologique : sur prescription, dans la membrane, et lentement !
  • Aspect :
    • Couleur rouge rosée : hémorragie méningée récente
    • Couleur jaunâtre (xanthochromique[1]) : hémorragie plus ancienne (transformations de l’hémoglobine en pigments hématogènes)
    • Liquide trouble : infection (leucocytes > à 200/mm3)
    • Liquide purulent : méningite à pyogènes (leucocytes > 500/mm3)

Transport et mobilisation :

Lors d’une mobilisation au lit, on laisse le système ouvert. On s’assure de la fixation du réservoir. On latéralisé le patient sur le côté opposé au volet osseux.

Si on mobilise un patient au fauteuil, il faut fermer le système pendant le transfert (robinets proximal et distal, clamp de la prise d’air). On rouvre les robinets et la prise d’air quand le patient est installé.

Pour un transport en examens, on continue le drainage du LCR. On ferme le système uniquement pendant le transfert lit-table d’examen.

Mesure de la PIC sur une DVE :

La PIC sur une DVE est ponctuelle, et non pas en continue. La tête de pression est purgée avec du NaCl0.9%, on n’y ajoute pas d’héparine ! La tête de pression est connectée sur le robinet proximal du circuit patient.

Pour mesurer la PIC, on ferme le robinet au niveau du drainage, puis on le rouvre une fois la valeur de la PIC mesurée.

NB : Chez les bébés, on pense que les os non soudés donnent une meilleure compliance à l’adaptation de la PIC. C’est faux, car leurs méninges sont moins compliantes que chez les plus grands, raison pour laquelle on tolère des PIC plus basses chez les enfants !

Risques de la DVE :

Les risques principaux sont :

  • L’infection (risque élevé !), raison pour laquelle on souhaite que la DVE reste le moins longtemps possible en place.
  • Hématome, si le drain se bouche
  • Engagement, si on évacue trop vite le LCR
  • Hypertension intracrânienne, si on n’évacue pas assez vite le LCR

Si une DVE doit rester longtemps en place, on envisage la pose d’une DVP.

  1. Xantho = jaune, chromie = pigmentation. Xanthochromie = pigmentation jaune

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